平成28年度 市民税
･
県民税申告書
整 理 番 号 資 料 番 号住 所 １月１日 現在の住所
フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 電 話 番 号
印 職 業
世 帯 主
［代理人氏名 続柄 ］
裏 面 に も 記 載 す る 欄 が あ り ま す か ら 注 意 し て く だ さ い 。 こ の 申 告 書 を 提 出 し た 方 は 事 業 税 の 申 告 書 を 提 出 す る 必 要 が あ り ま せ ん 。
１
収
入
金
額
等
２
所
得
金
額
４
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
事 業
営 業 等
農 業
不 動 産
利 子
配 当
給 与
雑
総 合 譲 渡
公的年金等 そ の 他
短 期
長 期
一 時
事 業
営 業 等
農 業
不 動 産
利 子
配 当
給 与
雑 総合譲渡･一時
A∼Hの 合 計
雑 損 控 除 医 療 費 控 除 社会保険料控除
生命保険料控除 地震保険料控除
配 偶 者 控 除 配偶者特別控除 扶 養 控 除 基 礎 控 除
J∼Vの 合 計 小規模企業共済等 掛 金 控 除
寡 婦（ 寡 夫 ）
控 除
勤労学生･障がい者
控 除
０ ０ ０ ０
０ ０ ０ ０
０ ０ ０ ０
０ ０ ０ ０
０ ０ ０ ０
３ ３ ０ ０ ０ ０
アイ ウ エ オ カ キ ク ケ コ サ
A B C D E F G H I J K L M N O P S T U V W Q∼ R
３ 所得から差し引かれる金額に関する事項
J
雑 損 控 除
K
医療費控除
L
控
除 社 会 保 険 料
N
控
除 生 命 保 険 料
O
地震保険料
控 除
P∼Q
寡婦（寡夫） 勤 労 学 生
控 除
R
障がい者控除
S∼T
配偶者控除 ・ 配 偶 者 特 別 控 除
U
扶 養 控 除
（
配 偶 者 除 く）
（
控 除 対 象 外） 扶 養 親 族 １ ６ 歳 未 満 の
損 害 の 原 因
損 害 金 額
損 害 年 月 日 損害を受けた資産の種類
保 険 金 な ど で
補 填 さ れ る 金 額 差 引 損 失 額 の う ち災 害 関 連 支 出 の 金 額
円 円 円
支 払 っ た 医 療 費 保険金などで補填される金額
円 円
国民健康保険 国 民 年 金 社 会 保 険
介 護 保 険
合 計
後 期 高 齢 者 医 療 保 険
新 契 約
生命保険料
の 計
個 人 年 金 保険料の計 介 護 医 療 保 険 料 の 計
旧 契 約
生命保険料
の 計
個 人 年 金 保険料の計
円 円
円 円
地 震 保 険 料 の 計 旧 長 期 損 害 保 険 料 の 計
円 円
P ü 寡婦（寡夫）控除 ü死別 ü生死不明 ü離婚 ü未帰還
（ 年 月）
Q ü 勤労学生控除 （学校名）
氏 名 氏 名
障がいの程度 障がいの程度 配 偶 者 の 氏 名 生 年 月 日 明・大
昭・平
・ ・
配 偶 者 の合 計 所 得 金 額
円
氏 名 生 年 月 日 同居･別居区分 続 柄 控除額 明・大
昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平 平
平
平
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
ü 同 居 ü 別 居 ü 同 居 ü 別 居 ü 同 居 ü 別 居 ü 同 居 ü 別 居 ü 同 居 ü 別 居 ü 同 居 ü 別 居 ü 同 居 ü 別 居
万円
万円
扶 養 控 除 額 の 合 計
別居の扶養親族がいる場合には、裏面「12」に氏名 及び住所を記入してください。
５ 給与所得及び公的年金等に係る所得以外（平成28年4月1日において65歳 未満の方は給与所得以外）の市民税･県民税の納税方法
ü 給与から天引き（特別徴収） ü 自分で納付（普通徴収）
◎非課税所得があった場合は記入してください。
非 課 税 所 得 の 種 類 収 入 金 額
1.雇用保険 2.障がい年金 3.遺族年金 4.その他（ ） 円
※分離課税に係る所得等のある方は､市民税課に「市民税・県民税申告書（分離課税等用）」を請求していただき､あわせて提出してください。
控対配 扶養特定 同居老人扶養 16歳未満 その他扶養 同居特障扶養 他障扶養 障がい 寡婦（夫） 勤 学 青色本人該当 配専 他専専従者 徴収希望
控除計 生 保 地 震 配 特
円
明・大
昭・平
・ ・
受付 入力 点検
６ 給与所得の内訳
日給などの給与所得のある方で､源泉徴収票 のない方は記入してください。
月 日 給 勤 務日 数 月 給
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12
賞 与 等
合 計
円 円
円
７ 事業･不動産所得に関する事項
所得の種類 所得の生ずる場所 収 入 金 額 必 要 経 費 青色申告特別控除額
円 円 円
８ 配当所得に関する事項
配 当 所 得
の 種 類 所得の生ずる場所 支払確定年月 収 入 金 額 必 要 経 費
円 円
国外株式等に係 る外国所得税額
９ 雑所得（公的年金等以外）に関する事項
種 目 所得の生ずる場所 収 入 金 額 必 要 経 費 差 引 金 額
円 円 円
勤 務 先 名 勤務先所在地 電 話 番 号
10 総合譲渡･一時所得の所得金額に関する事項
総 合 譲 渡 短 期 長 期
一 時
収 入 金 額 必 要 経 費 （収 入 金 額 − 必 要 経 費）差 引 金 額 特 別 控 除 額 （差 引 金 額 − 特 別 控 除）所 得 金 額
円 円 円 円イ 円
ロ
ハ
ニ 合計 イ＋［（ロ＋ハ）×1/2］
右上のイの金額を表面のケに､ロの金額を表面のコに､ハの金額を表面のサに記入してください。 右のニの金額を表面のHの所得金額欄に記入してください。
11 事業専従者に関する事項
氏 名 続 柄 生 年 月 日 従事月数 専 従 者 給 与（控 除）額 明・大
昭・平 明・大 昭・平 明・大 昭・平
・ ・
・ ・
・ ・
合
計
額
所得税における青色申告の承認の有無 承 認 あ り・承 認 な し
円
14 寄附金に関する事項
寄 附 先 の
所在地･名称 寄附金
都道府県、市区町村分 愛 知 県 共 同 募 金 会 、 日本赤十字社愛知県支部分
条例指定分 岡 崎 市 愛 知 県 所得税寄附金控除額
円
円
支出した寄附金に応じて､各欄にそれぞれ寄附した金額を記入して ください。
12 別居の扶養親族等に関する事項
氏 名 住 所
13 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項
特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に 配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。
配 当 割 額 控 除 額
株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 額
円
◎住所が市外にある方で市内に事務所
･
事業所
･
家屋敷を有する方の
申告欄
（地方税法第24条及び第294条に関する事項）区 分
住所又は 所 在 地
1 家 屋 敷 2 事務（業）所
氏名又は 所 有 者
15 事業税に関する事項
非 課 税 所 得 な ど 損益通算の特例適用前の
不 動 産 所 得 事業用資産の譲渡損益など
前年中の開（廃）業
番号 所得金額
円
資産の種類 損失額､被災損失額（白）
開 始・廃 止 月 日
ü 他 都 道 府 県 の 事 務 所 等
◎前年（平成27年）中に所得がなかった方は､下記の該当箇所に 記入してください。
１ 学生であった。 学校名
２ 下記の方からの扶養､援助（仕送り等）を受けていた。
住所
氏名 続柄
３ 病気療養中であった。
